INSCRIPTIONS COURSE DES SABLES 2021

 

POUR LES LICENCIES BULLETIN D’ENGAGEMENT 2021

 

800 Dossards

 

*EN PERIODE COVID  :PAS D’INSCRIPTION LE JOUR DE LA COURSE

 

*OBLIGATOIRE  : Passe sanitaire valide le jour de la course ou autre document selon la réglementation sanitaire en cours le jour de la course.

 

Possibilité d’inscription et paiement en ligne sur PB.Organisation jusqu’au 10 décembre Minuit

 

 

 

CONDITIONS OBLIGATOIRES POUR S’INSCRIRE

 

1-remplir et signer le bulletin d’inscription

 

Nom : Prénom:

 

Date de naissance: H O ou F O

 

Numéro de licence: délivrée par la Fédération :

 

Club:

 

Adresse complète

 

 

 

Téléphone Mail

 

J'accepte le règlement 2021 de la « Course des Sables » le

 

Signature

 

 

 

2-pour les mineurs remplir et signer l’autorisation parentale

 

Pour les mineurs sauf licenciés athlé

 

Je soussigné(e) M. ou Mme

 

Domicilié(e) à

 

Autorise mon fils ou ma fille, nom:

 

A participer à la « Course des Sables »2021, et ce sous mon entière responsabilité.

 

Signature

 

 

 

3- joindre une photocopie (non restituée) de la licence en cours de validité

 

*athlétisme compétition ou athlétisme entreprise ou athlétisme loisir ou PassJ’aime Courir délivrée par la FFA

 

*ou d’une licence sportive délivrée par une fédération uniquement agréée faisant apparaître de manière précise la mention « non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition ».

 

 

 

Numéro DOSSARD

 

Ne rien inscrire

 

 

 

4- course 9km-11km effort O 9€

 

15 km-17,5km effort O 11€

 

5- Repas 12 euros X …….= Euros

 

6- Joindre le paiement course + repas à l’ordre de « Cœur & Sport 47 »

 

*date limite de réception le mercredi 8 décembre

 

Par courrier  chez Françoise Bretel 13 rue Jean Macé 47520 Le Passage /

 

OU déposé à Nérac au magasin LA Vie Claire 36 Allées d’Albret

 

 

 

1 euro reversé à la lutte contre la mucoviscidose

 

 

 

TOUTE INSCRIPTION SANS LICENCE VALIDE OU SANS PAIEMENT SERA REFUSEE

 

 

POUR LES NON LICENCIES BULLETIN D’ENGAGEMENT 2021

 

800 Dossards

 

 

 

*EN PERIODE COVID :PAS D’INSCRIPTION LE JOUR DE LA COURSE

 

*OBLIGATOIRE : Passe sanitaire valide le jour de la course ou autre document selon la réglementation sanitaire en cours le jour de la course.

 

Possibilité d’inscription et paiement en ligne sur PB.Organisation jusqu’au 10 décembre Minuit

 

 

 

CONDITIONS OBLIGATOIRES POUR S'INSCRIRE

 

1- remplir et signer le bulletin d’inscription

 

Nom Prénom

 

Date de naissance M O ou F O

 

Adresse complète 

 

 

 

Téléphone et mail

 

J’accepte le règlement 2021 de la « Course des Sables » en ligne sur www.coeuretsport47.fr

 

et je m'engage à présenter un pass sanitaire et/ou à me conformer au règlement covid en vigueur le jour de la course.

 

Signature

 

 

 

2- pour les mineurs remplir et signer l’autorisation parentale avec le nom du parent

 

Je soussigné(e) M. ou Mme

 

Domicilié(e) à

 

Autorise mon fils ou ma fille

 

A participer à la « Course des Sables »2021, et ce sous mon entière responsabilité.

 

Signature

 

 

 

3-joindre un certificat médical ou une photocopie (non restituée)

 

ET datant de moins d'un an le 12/12/21 (art L 231-2 du code du sport) selon le modèle suivant

 

Je soussigné(e) Docteur Certifie que Né(e) le

 

Ne présente aucune contre indication médicale à la pratique « de l’athlétisme ou de la course à pied en compétition »

 

Signature et cachet

 

 

 

N° de dossard

 

Ne rien inscrire dans cette case

 

 

 

4-course 9km -11km effort O 9€

 

15 km-17,5km effort O 11€

 

5- Repas 12 euros X …… = euros

 

6-Joindre le paiement course+repas à l’ordre de « Coeur et Sport 47 »

 

*date limite de réception le Mercredi 8 décembre

 

Par courrier  chez Françoise Bretel 13 rue Jean Macé 47520 Le Passage /

 

OU déposé à Nérac au magasin LA Vie Claire 36 Allées d’Albret

 

 

 

1 euro reversé à la lutte contre la mucoviscidose

 

 

 

TOUTE INSCRIPTION SANS CERTIFICAT MEDICAL VALIDE

 

OU SANS PAIEMENT SERA REFUSEE